SAÚDE DA MULHER

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Nome Completo

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Você está em idade fértil (entre 14 e 49 anos)?

SIM NÃO

Você tem filhos?

SIM NÃO

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Se sim, quantos?

Está gestante atualmente?

SIM NÃO NÃO SEI

Está amamentando

SIM NÃO

Já utilizou algum método contraceptivo anteriormente?

SIM NÃO

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Se sim, qual(is)?

Já utilizou o DIU antes?

SIM NÃO

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Se sim, teve alguma complicação?

Por que você tem interesse no DIU?

MÉTODO DE LONGA DURAÇÃO OUTROS

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INTERESSE NO DIU

Você teria disponibilidade para participar de uma consulta inicial sobre o procedimento?

SIM NÃO

Qual o melhor período para agendamento?

MANHÃ TARDE NOITE QUALQUER HORÁRIO

Tem alergia a cobre ou outros metais?

SIM NÃO NÃO SEI

Está em tratamento médico ou faz uso de algum medicamento contínuo?

SIM NÃO

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Se sim, qual(is)?

Já realizou exame ginecológico nos últimos 12 meses?

SIM NÃO

Possui alguma condição de saúde que deseja informar à equipe médica?

SIM NÃO

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Qual condição de saúde você deseja informar?

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